kskim's blog

「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得23] 日本の医者が、ハートは100点、頭が0点な理由その２

前回に引き続き、「日本の医者が、ハートは100点、頭が0点な理由」です。

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「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得22] 日本の医者が、ハートは100点、頭が0点な理由

　さて、そろそろ折り返し地点ですね。

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「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得21] 正しそうでずるい、総死亡率

もちょっと総死亡率の話をしましょう。

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「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得20] モメにモメている乳がん検診

日本では乳がん検診は４０歳以上の方に薦められています。

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「希望という名の絶望」は辛口ながらも最後でホロっとさせるスゴ本。

これはすごかった。ナニがスゴイのかといえば、その切り口と簡潔過ぎる文体が。

希望という名の絶望―医療現場から平成ニッポンを診断する

 元は「新潮45」という月刊誌に2009年から連載されていた記事をまとめた現役の肺癌診療の専門の医師、里見清一さんが書いた散文集、とでもいえばいいのか、でも冒頭の「はじめに」でも書かれているようにこの2年間に起こったことについて書いているはずなのに3.11以降の日本でいま、読み返してもけっこう鋭いことが書かれている。ちなみに平成版「白い巨塔」の監修もしてるので冒頭はそのハナシから始まるのね。

タイトルにもなってる「希望という名の絶望」という章ではがん患者の闘病に際して「頑張れ」が如何に鬱陶しい掛け声なのか、などというハナシが書かれてる。そういう時は「お大事に」という美しい日本語があるだろ！と。いや、確かにｗ

他にも「説明責任」とか「新型インフルエンザ」のハナシとか「正義が国を滅ぼす」とか「なぜ人が人を殺してはいけないのか？」という難問についてもいかにも臨床の医師らしい苦み走った言葉で語ってくれる。必ずしも解答というつもりでは無いのだろうけど。

必ずしも聖人君子ではない、いや、全く聖人君子ではない、でも自分の仕事について、死について、生きることについて真剣に考えて、でも悩みながら一緒に走ってくれる人がいる、というのはたとえその人が自分の側に居なくても、いいことだな、と思う。

こういう人がTwitter始めたら....と思ったけど、いまの荒地のようなアソコには残酷なのかもしれない。

ということで最後の方にあったこんな言葉を引用しておこう。

「医者とはなんだと思いますか」という禅問答のような質問を受けたことがある。私はこう答えた。医者とは、夜中に叩き起こされて患者を見送る存在である。もし、完璧な技術でもって、すべての病気を治してしまうような人間がいたら、それは医者ではなく優れた技術者である。そしてその存在はもちろん、「医者」なんかよりもずっと世の中に有益である。

これを読むとどんなに医療が進化しても治せない病気はあるし、だからといって人間が治せないからといって絶望することは無いんだ、と思える。ありがたい。

そしてこの本の一番最後の2ページ、その中に語られているがんで母親を亡くした10歳の少女との会話を読んでジワっと眼から液体が出てきた。ちきしょう、せんせい、やってくれるじゃないかぁ。

死と向き合う前に読んでおくことをオススメします。ま、人間いつでも死とは隣り合わせなんだけどね。

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「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得19] 点滴してくれと、言ってはいけない

外来で「点滴してほしい」という患者さんは、昔に比べれば減ったと思います。でも、やっぱり多いですね。多くの医療本が「点滴は意味がない」と教えています。水と塩とときどき砂糖くらいしか入ってませんから。　「点滴してもらえば健康になれる」とか「点滴でガン知らず」みたいな本は、寡聞にして聞いたことがありません。ちなみに、「○○で健康になれる」「ガンにならない○○」的なタイトルの本は、みーんなインチキ本ですから、だまされないでくださいね。　にもかかわらず、点滴がこんなに患者さんの間で人気があるのは、興味深い現象です。これってたぶん日本だけの現象です。他国では聞いたことないなあ。　で、どういうときに（いわゆる）点滴が必要かというと、原則、次のみっつだけです。

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「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得18] 心不全にはジギタリスか

テオフィリンの話をした時に、ちょっとジギタリスについても触れました。

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「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得17] なかなか微妙なラマの話

前回は、喘息の話をしました。かつてもめていたステロイドか、テオフィリンか、の議論が終息し、メインの治療が吸入ステロイドになっていった話でした。　話をわかりやすくするために端折りましたが、喘息の治療薬は他にもたくさんあります。その中で、ベータ刺激薬という気管支拡張薬はとくに現場でよく使われています。吸入ステロイドが治療のメインと言いましたが、じつは軽症で症状が持続しない喘息の場合は、ステロイドよりもまず、このベータ刺激薬を先に使います（Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. NIH Publication no. 08-4051, 2007.）。　　で、普通のベータ刺激薬は持続時間が短いので、長く効くものが開発されました。それが、長時間作用型ベータ刺激薬です。英語で書くと、long acting beta agonist, 略してLABAと書き、ラバと読みます。　また、同様に抗コリン薬という薬も喘息に使われ、こいつも長く効くものが開発されました。long acting antimuscarinic agentと英語で書き、略してLAMAと書き、ラマと読みます。どうもこっちの略称はコジツケっぽい感じですが。このLAMAも難治性の喘息には効果が高いことが、最近の研究で分かっています（NEJM 2012; 367:1198-1207.)　ところが。喘息同様に、気管支が狭くなってしまう病気があります。高齢者に多いこの病気は肺気腫という名前で有名ですが、正式には慢性閉塞性肺疾患という長い漢字の病名です。　困難は分割せよとデカルトは言いました。長い漢字を見たら、逃げ出さずに分割です。要するに、

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「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得17] なかなか微妙なラマの話

前回は、喘息の話をしました。かつてもめていたステロイドか、テオフィリンか、の議論が終息し、メインの治療が吸入ステロイドになっていった話でした。　話をわかりやすくするために端折りましたが、喘息の治療薬は他にもたくさんあります。その中で、ベータ刺激薬という気管支拡張薬はとくに現場でよく使われています。吸入ステロイドが治療のメインと言いましたが、じつは軽症で症状が持続しない喘息の場合は、ステロイドよりもまず、このベータ刺激薬を先に使います（Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. NIH Publication no. 08-4051, 2007.）。　　で、普通のベータ刺激薬は持続時間が短いので、長く効くものが開発されました。それが、長時間作用型ベータ刺激薬です。英語で書くと、long acting beta agonist, 略してLABAと書き、ラバと読みます。　また、同様に抗コリン薬という薬も喘息に使われ、こいつも長く効くものが開発されました。long acting antimuscarinic agentと英語で書き、略してLAMAと書き、ラマと読みます。どうもこっちの略称はコジツケっぽい感じですが。このLAMAも難治性の喘息には効果が高いことが、最近の研究で分かっています（NEJM 2012; 367:1198-1207.)　ところが。喘息同様に、気管支が狭くなってしまう病気があります。高齢者に多いこの病気は肺気腫という名前で有名ですが、正式には慢性閉塞性肺疾患という長い漢字の病名です。　困難は分割せよとデカルトは言いました。長い漢字を見たら、逃げ出さずに分割です。要するに、

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「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得16] 変化し続ける医療の世界 テオフィリンの話

1990年代、ぼくがまだ研修医の頃、小児科の先生は喘息をどう治療するか、結構もめていました。大きく分けると、ステロイドで治療する派とテオフィリンで治療する派。上の先生がどちらの「派閥」に属しているかを知り、明日の担当がどの先生かを知っていないと、夜間救急外来で喘息治療ができません。「あ、明日はステロイド嫌いな先生が担当か。じゃ、テオフィリンで、、、」みたいな日和見が上手な研修医が、優秀な研修医です。ま、ぼくはそういう意味でも出来の悪い研修医だったな。　喘息は気管支（息の通り道）が狭くなる病気で、その気管支を広げるテオフィリンは理にかなった治療薬でした。ところが、20世紀後半になると、喘息は単に気管支が狭くなるだけでなく、そこに炎症（腫れたり熱が出たり）が起きていることがわかってきます。で、炎症を抑えるステロイドが治療薬として使われるわけです。でも、ステロイドも免疫抑制とか、いろいろ副作用も多くてそう簡単には使えません。喘息患者は子供が多いですから、成長抑制を起こすこともあるステロイドは、なおさら使いにくい。でも、副作用を言うのならば、テオフィリンも副作用が問題（テオフィリン中毒）。さて、どうしよう。というのがぼくが研修医時代の「空気」でした（喘息には他にも治療薬がありますが、それについては次回に）。　で、時代は流れて喘息のステロイド治療のほうがよさそうだ、ということでこちらのほうがだんだん定着してきました。とくに、吸入ステロイド療法は、ステロイドが全身に回りにくいこともあり、副作用の問題も比較的少ないです。吸入ステロイド療法の定着にともない、かつて、あんなに多かった喘息発作、救急センター受診、も激減しました。喘息死ゼロは、達成が期待できる目標になっています（http://www.mhlw.go.jp/new-info/kobetu/kenkou/ryumachi/dl/jititai05.pdf）。　ステロイドは副作用が多くて、あんな危ない薬を使うのはダメ医者だ、という主張を耳にすることがあります（そして民間療法をオススメ）。でも、ここでもステロイド「そのもの」に善悪はありません。副作用があることすら問題の根本ではありません。あくまでも、そのステロイドが「どういう患者」に使われ、「何をもたらすのか」が肝心です。すくなくとも喘息患者さんの多くは、吸入ステロイドの多大な恩恵を受けてきたのです。ステロイド、というだけで毛嫌いしてはいけません。　ところで、子供の病気とされてきた喘息ですが、最近では大人でも発症することが指摘されています（http://www.allergy.go.jp/allergy/guideline/02/contents_01.html）。とくに、咳だけが症状になっている喘息（咳喘息）は見逃しやすいので要注意です。そういう患者さんに抗生物質が延々と入っていることもあります。あきまへんな。　逆に、高齢者で、「喘息」と言われている患者さんで、実は喘息じゃなかった、というケースもときどき見ます。ぜいぜい言っているので喘息かな、と思うわけですが、70代とか80代の方が生まれて初めてぜいぜい、の場合はむしろ心不全のことが多いです。心臓の病気でもぜいぜいするんですよ。喘息は検査によって診断できますから、きちんと診断してから治療することが大事です。　そういう（実は喘息ではなくて心不全の）患者さんにテオフィリン（かその親戚）が入っていて、テオフィリン中毒になって、、というと、もうなにやってんだかわかりません。テオフィリン中毒は軽症だと吐き気、腹痛、下痢、手が震えるなどで、重症になるとけいれんを起こしたりします。（テオフィリン中毒については、抜群に優れた「呼吸器内科医」ブログに詳細があります。http://pulmonary.exblog.jp/9638583/）。もっと悲惨なケースだと、心不全「も」あるとかいって、ジギタリスまで加えられている患者さんも見たことがあります。ジギタリスも中毒を起こしやすいんです（この話は、また別の機会に）。　年配の先生と話をしていると、「喘息？それってテオフィリンで治療するんじゃないの」と未だに言われることがあります。医学は変化し続けるのですが、自分の専門領域以外の変化には、気がつきにくいのですね。

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