本書は泣けました、まじで。素晴らしいの一言です。
2013/08/07
2013/08/03
「本当に」医者に殺されない47の心得 最終回 [心得47] 医者はジャッジ（裁判官）ではない。患者は主役ではない。中心のない医療のススメ
医者というのは、基本マジメな人が多いです。誠実でもあります。少なくとも、患者を実際に診ている臨床医は真剣に患者のために尽くしているものです。 しかしながら、「善意」は結果を保証しないのも、また事実です。いや、善意でやっている分、その間違いには気づきにくいし、指摘されても直りません。良かれと思う思いが強くなればなるほど、その思いは患者の思いとは噛み合わなくなるのです。患者の言葉に耳を傾けず、ひたすら「自らの正義」を強要しようとするからです。マジメな医者ほど、とくに。 近藤誠氏や内海聡氏は現代医療のあり方に批判を投じました。しかし、ほとんどの医者は彼らの言葉を「自分たちの存在否定」という捉え方をしました。よくよく話を聞くと、かれらの意見にも「なるほどなあ」と思う点もあるのですが。 医者は、もともと批判に弱いのです。対話を学んでいませんから。批判に慣れていませんから。で、各論的な批判も「俺達のやっていることが否定されている」と人格批判にとらえてしまいます。で、逆ギレして「あんなやつとは話ができん」とこちらも人格否定です。 海外では、学会でも学術雑誌でも「ここのところはおかしいんじゃない？」と議論を重ねていく、いわば弁証法の伝統があります。しかし、日本の医療界では「そうなっている」というしくみと慣習があるだけで、議論を重ねて積み上げていく、いわば弁証法のやり方はありません。議論は「議論しましたよ」という言質を与えるためだけに行なうことがほとんどです。学会は自分の意見を主張するだけ。質疑応答は、「後学のために教えていただきたいのですが、、、」と質問口調ですが、実は自説を述べるチャンス。シンポジウムは、ミニレクチャーシリーズ。 会議の前に結論は決まっており、厚労省の官僚が用意した資料を否定するような輩は最初から会議には呼ばれません。すべては形式なのです。だから、ディオバンのような捏造事件でも「エビデンスがでました」という一言でころっと騙されてしまうのです。 「問いを問う」ことが苦手な日本の医者は、患者の価値観を問うことも端折ってしまいます。 患者のゴールは多様です。どのような医療を受け、どのように生きていきたいかも、多様です。その患者の多様な価値観を聞き取り、その価値観に一番近いテイラーメイドの医療を提供するのが医者の仕事です。しかし、患者との対話がないままだと、オートクチュールのユ◯クロっぽいプロダクトしか提供することはできません。そこで検査の異常値にはすべて薬が提供されます。高血圧にはARB、糖尿病にはDPP4阻害薬、尿酸値にはザイロリックが出されます。なぜ、出すのか。医者は問いを問いません。患者も医者に質問しません。「そうなっているから、そうなっている」のトートロジーなのです。 多様性を欠いた医療は、貧弱な医療です。それは、敢えて乱暴に言うならば、「途上国的な医療」です。 集団予防接種、集団に寄生虫の駆虫薬、集団にビタミン剤、集団に肝油。かつて戦後の日本がそうだったように、医療の問題が露骨に人の健康を残っていた時には、医療は画一的で、集団的でもよかったのです。 しかし、平均寿命が伸び、ケガとか感染症とかいう「露骨な医療問題」が払拭されはじめたとき、医療に残された問題は「微妙な問題」となりました。ガンには抗癌剤は効くけれども、百発百中ではありません。それは微妙に効きます（やらないより、やったほうがまし程度）。心臓病の治療（アスピリン、βブロッカーなどなど）も、微妙に効きます。多くの予防接種も、コレステロールの薬も、糖尿病の薬も（もし効くとしても）「微妙」なのです。スカイダイビングをするときのパラシュートのように、露骨に人の生命を守ってくれないのです。 そのような微妙な選択の場合、メリットとデメリットの差も「微妙」になっていきます。パラシュートを着けて空から飛び降りるのと、着けないのとは、その差は「露骨」です。しかし、高血圧や糖尿病やコレステロールや尿酸やらの薬を飲まなくても、次の日即死するわけではありません。こうした薬には副作用のリスクがついて回ることを考えると、「絶対飲め」と強要するほどのインパクトはありません。薬の副作用もありますし。お金もかかりますし。 だから、「対話」が必要なのです。微妙な問題には、「あえて治療しない」という選択肢も、やはり選択肢のひとつなのです。それを「医療の敗北」と捉えず、「医療の豊かな選択肢」として、真正面から向き合う覚悟が医者には必要です。医療は人生において大事な要素のひとつですが、要素の全てではないのですから。健康は大事な価値のひとつですが、価値のすべてではないのですから。 三浦雄一郎氏は、人生を登山にかけました。登山は露骨な健康リスクであり、多くの人が山で命を落としています。医者が健康を価値のすべて、としてしまうと、「山にはもう登るな」となってしまいます。でも、三浦氏から登山を奪い取ったら、それはもう三浦氏のリアルな人生ではないのではないでしょうか。 医者はジャッジメンタルになってはいけない。ぼくは研修医のとき、そう教わりました。judgementalとは、患者は「こういう人だ」と決めつけてかかる態度です。あの人は薬飲まない人だから、とかタバコを止めない人だから、と決めつけ、（こっそり）蔑む態度です。 Judgementalという言葉を分割すると、judge+mentalとなります。Judgeは裁判官の意味でもあります。裁判官、司法のメンタリティーです。 医者は、裁く立場にはありません。患者はああだ、こうだとジャッジするのはだれか別の人がやることです。ぼくらは、相手がどういう患者であれ、同じような態度と心で振るまい、そして多様な判断をします。もちろん、感情的に「あれー」と思うことはあるでしょう。しかし、それを赦すところから始める。それが、我々のスタート地点なのです。
「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得46] 医学・医療最大の敵は、「極論」である
さ、この連載もあと2回です。長らくお付き合いいただきまして、ありがとうございました。 本書は、「アンチ極論」のパロディです。上質なパロディは元ネタについて言及しないものですが、ま、ぼくはそんなに品は良くないので、出しちまいますね。 本稿の元ネタ（パロディの対象）は、近藤誠氏の「医者に殺されない47の心得」（アスコム）と、内海聡氏の「医学不要論」（三五館）です。ま、想像に難くないですよね。 両者の特徴は「極論」です。例えば、
2013/08/02
夏のプチボーナストラック 「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得45] 高齢者の不眠は、難しい
眠れない患者って多いです。とくに、高齢者に多い。 で、眠れない患者にはどうしたらよいか。 そう、医療の本質は「問いをたてる」ことでした。「なぜ」眠れないか、を考えます。 部屋が明るすぎて眠れない人がいます。テレビをつけっぱなしにしていてうるさくて眠れない人がいます。昼間寝過ぎていて夜眠れない人がいます（昼夜逆転）。コーヒーやその他カフェインの摂り過ぎで眠れない人がいます。お酒を飲んで眠れるとおもいきや、案外眠りは不安定になります。ベッドの上で編み物をしたり、本を読んだりしていて「ベッドの上で眠る時と活動するとき」がグチャグチャになって眠れない人もいます。ベッドの上でやることって２つしかないんですよ。 このように、眠れない原因を探ってやると、「案外」いろいろ見つかるものです。 ところが、多くの医者はこのような事情を勘案することなく、さらっと眠剤を出してしまいます。でも、それでは問題解決にはなりません。 例えば、高齢者にも「不眠」は多いですが、例えばそれは「トイレが近い」ということだったりします。その場合は「トイレが近い」のほうを治療すれば「不眠」も治るのです。 いわゆる眠剤には大きく分けると３種類あります。ベンゾジアゼピン系と呼ばれる眠剤（よくみるのは、デパスとかハルシオン）。ベンゾジアゼピンじゃないんだけどそれに似ている眠剤（よく見るのがマイスリー）。それらとは関係ない眠剤、の３つです。 そのうち、デパスとか、ハルシオンとか、マイスリーみたいな前者２つについて考えてみましょう。 例えば、マイスリー（ゾルピデム）では、高齢者がふらふらして、転んで骨折、、、のリスクが高まるという研究があります（J Am Geriatr Soc. 2001 Dec;49(12):1685-90.) デパスやハルシオンやマイスリーなどを高齢者が飲めば、だいたい１３人に1人くらいの割合で眠りの質は改善します。でも、6人に1人は副作用に苦しむというデータもあります。どうも割にあわないですね（BMJ 2005; 331: 1169)。 あるいは高齢者に「眠剤」を使い、その量を増やしていくと、どんどん死亡率が増していき、なんとガンも増えていく、という研究もあります（BMJ Open. 2012 Feb 27;2(1):e000850. doi: 10.1136/bmjopen-2012-000850.)。 アメリカのFDA(食品医薬品管理局）は「眠剤」の副作用を警告し、安易に用いないよう求めています（http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/2007/ucm108868.htm）。 たかが眠剤、と医者の方も患者の方も眠剤をなめてかかっているところがありますが、そんなに生易しい薬ではありません、、、、なんて脅しをかけたら、モット眠れなくなるのかなあ。
「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得44] ぼくは出さない（飲まない）、PL顆粒
PL顆粒という薬があります。いわゆる「風邪薬」です。 風邪「そのもの」を治す薬は残念ながら存在しません。スピルバーグの未来SF映画「マイノリティー・レポート」でも、近未来の世界に「風邪薬」がないのを登場人物が嘆くシーンがあります。近くて遠い存在が、風邪薬です。 では、PL顆粒には何が入っているのでしょう。案外、医者も知らないんじゃないかな（処方しときながら）。 PL顆粒に入っているのは、
2013/08/01
夏休みちょこっとボーナストラック。「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得43] そんなにCT撮っちゃって
日本人の患者は本当に検査が好きです。医者も検査が大好きです。 人口1000人あたりのCT検査数は年間121.5件、MRIが44.8件で諸外国より図抜けて多いです。もっとも、実はアメリカ人はもっと多いのですが。 CTは要するに、「ハイテクを使ったレントゲン写真」なので、放射線曝露があります。一回に尽き、10mSvくらい（種類によりますが）。2回受けただけで、年間許容被ばく線量基準にいたってしまいます。 その検査が本当に必要ならば、やむを得ない曝露ですが、必要ないのにこういう検査をするのはいただけません。 また、CTでもMRIでも造影剤を使うことがありますが、この造影剤そのものの副作用に苦しむ患者さんもいます。例えば、前者においては造影剤は腎臓を悪くする副作用がありますし、MRIの造影剤（ガドリニウム）は、とくに腎臓が悪い人に全身の硬化症という副作用を起こすことが知られています。 画像検査は決してリスクフリーではないのです。 日本医学放射線学会と日本放射線科専門医会・医会は「画像診断ガイドライン2013年度版」（金原出版）の中で、不要な画像検査をまとめています。 例えば、
「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得42] 胃がん検診は本当に必要？
さて、[心得20]の乳がん検診に続き、胃がん検診です。 胃がんは日本にとくに多いがんなので、海外のデータは使いにくいです。日本でも胃がんにかかる人、そして死亡する人は減少傾向ですが、それでもまだまだ多いです（http://ganjoho.jp/pro/statistics/gdball.html?4%2%1から「罹患」「死亡」で、「年次推移」を調べるとグラフがでてきます）。 で、胃がん検診が事業化されているのですが、それってどれくらい効果があるものなのでしょうか。 胃がん検診は具体的には
2013/07/31
HP作成戦記
やれやれ、疲れた。以下、メモ
HPの更新が滞っている問題発覚。
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HP管理をプロに任せるとお金がかかる。もったいない。
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じゃ、自分で作ろうと、、、、
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広告で見つけたWIXに手を出す。
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秘書さんに頼んで作ってもらう。割と簡単だったが、日本語化などで手間取る。
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完成したが、その後（！）サーバーにアップできない事実発覚。外部とのリンクも規則上ダメで、この手は断念。
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自作できるソフトを模索。気がつくといつの間にかiWebはなくなっていた。iWebの代わりを模索するも、Freewayお試し版、KompoZerともにHTMLを触ったのが２０年以上前のぼくにはハードル高く、挫折。
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MacならSandvoxが簡単そうとネットで聞き、試してみる。なんとか完成。
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ところが、なんどやってもサーバーにアップできない。Cyberduck使ってもアップできない。情報センターと何度やり取りしても（ごめんなさい）アップできない。
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断念。もいちどKompoZerに戻る。本をあれこれ買って、HTML5ってなに？CSSってなに？からやり直す。このサイトのお世話になる。
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ようやくインデックス作るが、カタカナ名ではアップできないこと知らず、苦闘。index.htmlにし、それでもダメで、フォルダの位置が間違っていること判明し、ようやくアップするも、画像の入れ場所を間違えて、ようやくアップするも、一括でCyberduckでアップするとループするエラーがあり、細かく分割してアップし、、、、あれやこれやの苦難の末
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いまここ。デザイン直したいが、時間も気力も能力もありません。また今度。
夏休みボーナストラック1「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得40] 胃瘻というツール
胃瘻の「瘻」は「ろう」と読みます。難しい漢字ですね。手元の「漢語林MX」によると、この漢字は「一 瘰癧、二 背の曲がる病気。また、その病気にかかっている人」のことだそうで、ちなみに瘰癧とは結核性リンパ節炎のことだそうで、なんでこの漢字が当てられたのかは、ぼくには分かりません。 胃瘻は簡単に言うと、お腹に穴を開けて、そこにチューブを通して、そのチューブが直接胃につながっているというものです。口からものを食べられない人が、お腹から直接栄養を提供できるようにしたものです。 その胃瘻の是非もよく議論されています。前回も紹介した会田薫子「延命医療と臨床現場」（東京大学出版会）にも、胃瘻の是非が、とくに延命治療と絡めて長く議論されています。 「人工呼吸器」が医療の一ツールにすぎないように、胃瘻も医療の一ツールに過ぎません。ですから、ぼくは「胃瘻の是非」という命題ではなく、別の問いのたて方をすべきだと思います。 それは、「誰に」「何のために」胃瘻を使うか、です。 ぼくのかつての患者さんで、慢性のカビの感染症（chronic necrotizing aspergillosis)に苦しんでいる人がいました。ありとあらゆるカビを殺す薬を使いますが、どうしてもよくなりません。 さて、この患者さん、喉の病気があってものを飲み込むのがとても苦手な患者さんでした。食事を摂ると食べ物が間違って肺に入ってしまい（誤嚥と言います）、しょっちゅう肺炎を起こしていました。ご飯が食べにくいので、ひどくやせ衰え、栄養不足の状態でした。 あるとき、この方に「胃瘻」をつけてはどうか、という話になりました。ぼくも実は、「胃瘻は終末期医療のツール」と思い込んでいたので（不覚！）、そういうアイディアが出ていなかったのです。で、この患者さんに胃瘻をつけたら、みるみる栄養状態がよくなってきて、ふっくらしてきて、元気になりました。肺炎も起こさなくなりました（胃瘻で肺炎を起こさなくなる保証はないのですが、少なくともこの患者さんに限定すると起こさなくなりました）。そして、なんとビックリ。あれだけ薬を使っても治らなかったカビの感染症も、なんの薬も使わないのにみるみるよくなっていったのです。ベータDグルカンとガラクトマンナンという２つの血液検査で、そのカビの感染症は評価しますが、抗生物質を使わないのに両者がみるみる下がっていったのは、ぼくも本当にびっくりしました。 栄養状態は人間の免疫能力とシンクロしています。栄養不足になると、免疫力も落ちるのです（たとえば、免疫グロブリンという免疫力は「タンパク質」という栄養からできていますから、当然といえば当然です）。免疫力が低いと、どんなに抗生物質を使っても感染症が治らない時があります。そして、免疫能力さえ十全にあれば、たとえ抗生物質がなくても、、、というわけです。 こういう患者さんにとって胃瘻は延命行為でもなんでもなく、「単なる医療行為」に過ぎません。そこに議論が生じようもありません。少なくとも、ぼくは議論の余地なし、と感じます。 というわけで、胃瘻の議論は「だれに」「なんのために」が大事なのです。そして、それが「延命」が目的になったとき、初めてその延命の是非が議論されるべきなのです。「胃瘻の是非」ではなく、というのがポイントです。 ところで、ぼくも不勉強だったのですが、ALS患者にも早期に胃瘻を行なうと、呼吸状態がよくなり、病気の進行も遅くなるのだと、都立神経病院の清水俊夫先生に先日教えていただきました。なるほど、呼吸は筋肉の力で行われ、筋肉もタンパク質からなっていますから、言われてみればその通り、と思います。ALS患者の栄養管理はとても難しくて、普通の人よりたくさんカロリーが必要な時期と、そうでない時期があるんだそうです。栄養管理も（感染症同様）、知識と技術と経験が必要で、やっつけ仕事はダメなんですね。 そういうわけで、ALSにとっても胃瘻は治療の一ツールで、いわゆる「延命のツール」とは呼べないことが分かりました。そして、そういう文脈で、このツールの妥当性、是非が議論できるというわけです。
「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得39] リビング・ウィルをどう考えるか。パラダイムシフトの可能性について
リビング・ウィルという言葉があります。アドバンス・ディレクティブという言葉もありますが、まあ、ほぼ同義と考えてもよいと思います。 リビング・ウィルの方法はいろいろありますが、ぼく個人は「将来、万万が一大きな病気になって、口がきけなくなって、死にそうになったとき、いわゆる延命治療みたいなのをご希望ですか」というざっくりな聞き方をしています。具体的には心臓マッサージ、人工呼吸器、そして胃瘻などが対象になることが多いのですが、なかなか細かい話をすると、逆にイメージしにくいからです。 で、以前行ったアンケートでは、約70％の人が、「いわゆる延命治療」を希望していませんでした。逆に、30％の人は希望しています。（家庭医療(1340-7066)14巻2号 Page18-24(2008.11)。 ちなみに、最近厚生労働省が行ったアンケートでは、約4割の人が延命治療を望まないそうです。これは一般の人に聞くか、病院に通院する人に聞くか、あるいは「聞き方」とか対象、聞き手との人間関係なんかによって異なってくると思います（http://zenback.itmedia.co.jp/contents/yuigon.info/news/?p=792）。 まあ、「数字がどうか」は、ここでは問題ではありません。問題は、世の中には「延命治療を望む」派と「そうでない」派がいる、ということです。 ぼくには、忘れられない苦い思い出があります。ある「終末期」にある患者さんが、急な重病になって、今にも死にそうになりました。患者さんは口をきけません。ぼくらは点滴をし、酸素を投与し、あれやこれやの治療を行い、ここで「人工呼吸をしようかどうか」と考えます。 ところが、この患者さんの主治医は、患者さんにリビング・ウィルを聞いていませんでした。こういう状況で、患者さん自身が人工呼吸器の使用を望んでいるか、望まないかは、誰にもわからない状態でした。 しかし、日本の場合、一旦人工呼吸器を始めてから「やめる」という選択肢は残されていません。やるか、やらないかはこの場で決めなければいけない。待ったなしなのです。 結局、バタバタする医療現場で、オロオロする家族に、大慌てで事情を説明し、まるで引きちぎるように家族から「意志」を聞き出しました。その間、エアウェイという気道の通り道を作る道具をつかったり、いろいろ姑息な手段もとりました。いずれにしても、終末期にあったその患者さんの人工呼吸を家族は希望せず、ぼくらはその後、その患者さんを見送ったのです。 ああいう、切羽詰まった場所で患者や家族に無理矢理の意思決定を迫るというのは実に残酷な話です。ぼくはあのような体験は二度としたくない、と思いました。なので、患者さんには「自分の終末期をどう過ごしたいか」考えていただいているのです。 リビング・ウィルについては根強い反対論もあります。これが、「弱者切り捨て」の免罪符となり、医者が患者の治療を継続しない言い訳にする、という懸念からです。 例えば、ALS（筋萎縮性側索硬化症という難病）患者会の川口有美子さんは大野更紗さんとの対談で次のように述べています。
